カンタン・クロール ワークショップ FAX申込用紙
以下に必要事項をご記入のうえFAXでお送りください。お申し込み受付が完了した時点で電子メールまたはFAXでご連絡致します。

FAX番号:03-4496-6047

開催日と場所
(ご希望の日に○)
_ 2017年6月3日(土) フィットネスアンドリラクゼーション りらいぶ(宮城県仙台市)
お支払代金(消費税込み)
(あてはまるものに○)
一人で受講
レッスン料のみ    15,120円
カンタン・クロール ドライランド・リハーサルDVD付き    15,980円(+860円)
もっとカンタン・クロールDVD付き    16,520円(+1,400円)
カンタン・クロール ドライランド・リハーサルDVD+
もっとカンタン・クロールDVD付き
   17,380円(+2,260円)
  
同居家族割引ご利用で受講(2名様分)
レッスン料のみ    25,920円
カンタン・クロール ドライランド・リハーサルDVD付き    26,780円(+860円)
もっとカンタン・クロールDVD付き    27,320円(+1,400円)
カンタン・クロール ドライランド・リハーサルDVD+
もっとカンタン・クロールDVD付き
   28,180円(+2,260円)
DVD郵送サービス
について
(あてはまるものに○)
ワークショップ中に撮影したビデオは、後日インターネット上でダウンロードできるようになりますが、
DVDでの郵送を有料で承ります。
ワークショップ当日に現地でもお申し込みいただくこともできます(但し現金のみ)。
  DVDでの郵送を希望する +1,080円
  DVDでの郵送を希望しない
■お客様の情報

 

 
お名前 姓: 名:
(よみがな) 姓: 名:
生年月日 西暦         年      月      日
性別    女性       男性 身長:          センチ
電子メールアドレス  
FAX番号  
ご住所 郵便番号: _ _ _ − _ _ _ _ 

         都 道 府 県

電話番号  
■同伴者様の情報(同居家族割引をご利用の場合は全て入力してください)

 

 
お名前 姓: 名:
(よみがな) 姓: 名:
生年月日 西暦         年      月      日
性別    女性       男性 身長:          センチ
■お支払い方法(いずれかに○をしてください。)
 
   クレジットカード (下のカード情報欄もご記入ください)
   銀行振り込み 振込先:ジャパンネット銀行 本店営業部 普通預金 口座番号7977880
株式会社トータル・イマージョン 振込先名称:カ)トータルイマージョン
   ワークショップ・マルチパス利用 1日ワークショップ1回分に換算
(DVD郵送サービスやオプション商品を選択された場合、および同居家族割引ご利用の場合には選択できません。
また、本ワークショップお申し込み前にワークショップ・マルチパスを購入しており、本ワークショップの申込に必要な
パスの枚数および有効期限が残っている事が必要です。)
■クレジットカード情報(お支払い方法がクレジットカードの場合は必ずご記入ください。一括払いのみとさせていただきます。)

クレジットカードの種類
(いずれかに○)
   VISA提携    Master提携    JCB    NICOS (左のいずれかのみ)
クレジットカード番号  
クレジットカード名義(ローマ字) 名:   姓:   
クレジットカード有効期限 西暦         年      月
免責事項(以下をよくお読みのうえ、同意する場合には□にチェック印を入れてください)

免責事項に同意しない場合お申し込みできません

  • 機器の管理については万全を期しておりますが、ビデオ撮影やビデオファイルのWebサイトへの掲載およびDVDの作成を保証するものではありません。機器の不具合などにより撮影できない場合、また撮影ファイルがWebサイトより参照できない場合やDVDとして作成および送付できない場合、当社は責任を負いかねますのでご了解ください。
  • お客様がお申し込みになる段階で最少催行人数に達していない場合、お申し込み時点および実施1ヶ月前、実施2週間前に最少催行人数に達しているかどうかを報告いたします。最少催行人数に達していない場合には、キャンセルとなる場合もありますので交通機関や宿泊施設の予約は弊社からのご連絡に従い予約していただければ幸いです。
    なお催行中止となった場合、お客様がご利用となる交通機関や宿泊場所に関するキャンセル料については減免とさせていただきますので予めご了承ください。
    なおクレジットカードによるお支払いの場合、催行が確定した段階で、事前発送するオプションを除く参加料金の決済を行います。
  • 申し込みが最少催行人員に満たないとき、ワークショップを中止する場合があります。ワークショップが中止となる場合については、別途定めた方法により払い戻しを行います。
  • 定員に達した場合申し込みが無効になるか、お申し込みの時間帯とは別の時間帯になります(複数の時間帯がある場合)。
  • ワークショップ・マルチパスをご利用の場合、本ワークショップお申し込み前にワークショップ・マルチパスを購入しており、本ワークショップの申込に必要なパスの枚数および有効期限が残っている事が必要です。
 私は上記免責・承諾事項について了解しました。

ご注意