ワークショップ・マルチパス FAX申込用紙
  • 以下に必要事項をご記入のうえFAXでお送りください。お申し込み受付が完了した時点で電子メールまたはFAXでご連絡致します。

FAX番号:03-4496-6047

マルチパスの種類
(○をしてください。)
   ワークショップ・マルチパス(1日ワークショップ5回分)
マルチパスの代金
54,000円(消費税込)
■お客様の情報

 

 
お名前 姓: 名:
(よみがな) 姓: 名:
生年月日 西暦         年      月      日
性別    女性       男性 身長:          センチ
電子メールアドレス  
FAX番号(電子メールがない場合)  
ご住所 郵便番号: _ _ _ − _ _ _ _ 

         都 道 府 県

電話番号  
■お支払い方法(いずれかに○をしてください。)
 
   クレジットカード (下のカード情報欄もご記入ください)
   銀行振り込み 振込先:ジャパンネット銀行 本店営業部 普通預金 口座番号7977880
株式会社トータル・イマージョン 振込先名称:カ)トータルイマージョン
■クレジットカード情報(お支払い方法がクレジットカードの場合は必ずご記入ください。一括払いのみとさせていただきます。)

クレジットカードの種類
(いずれかに○)
   VISA提携    Master提携    JCB    NICOS (左のいずれかのみ)
クレジットカード番号  
クレジットカード名義(ローマ字) 名:   姓:   
クレジットカード有効期限 西暦     年   月