カンタン・背泳ぎ ワークショップ
東京荻窪会場お申し込みフォーム

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■お客様の情報
(該当する項目は全て入力してください)
お名前
姓: 名:
よみがな
姓: 名:
生年月日
西暦 年 月 
(旅行傷害保険の申請に必要です。また未成年者の場合は保護者の同意書が必要です。)
性別
男性 女性
(旅行傷害保険の申請に必要です)
身長
センチ(泳ぎの効率測定に必要です)
電子メールアドレス
(確認のためもう一度)
FAX番号
(電子メールがない場合のみ:半角で03-1234-5678のように

■ご住所
(全て入力・選択してください)
郵便番号
- (半角)
都道府県
市区町村番地等
電話番号
(半角で03-1234-5678のように)

■同伴者様の情報
(同居家族割引をご利用の場合は全て入力してください)
お名前
姓:名:
よみがな
姓: 名:
生年月日
西暦 年 月 
(旅行傷害保険の申請に必要です。また未成年者の場合は保護者の同意書が必要です。)
性別
男性 女性
(旅行傷害保険の申請に必要です)
身長
センチ(泳ぎの効率測定に必要です)
続柄
(お申込者から見て、子、妻、夫、父、母、等)

■ワークショップ開催日と場所
 2017年6月25日(日) フィットネス&スパ スカイフィット(東京都荻窪)
■お支払代金(いずれも消費税込み)
(いずれかをお選びください)
一人で受講
もっとカンタン・背泳ぎDVD付き  14,360円(+1,400円)
もっとカンタン・背泳ぎ(ダウンロード版)付き  13,720円(+760円)
もっとカンタン・背泳ぎDVD無し  12,960円
同居家族割引ご利用で受講(2名様分)
もっとカンタン・背泳ぎDVD付き  23,000円(+1,400円)
もっとカンタン・背泳ぎ(ダウンロード版)付き  22,360円(+760円)
もっとカンタン・背泳ぎDVD無し  21,600円
■DVD郵送サービス
(いずれかをお選びください)
ワークショップ中に撮影したビデオは、後日インターネット上でダウンロードできるようになりますが、DVDでの郵送を有料で承ります。ワークショップ当日に現地でもお申し込みいただくこともできます(但し現金のみ)。
DVDでの郵送を希望する +1,080円
DVDでの郵送を希望しない
■宿泊について
このフォームでのお申し込みはレッスンのみが対象となります。
宿泊をご希望の場合には、プール周辺の宿泊施設へお客様ご自身でお申し込みください。

■お支払い方法
(いずれかをお選びください)
クレジットカード 下の欄もご入力ください。
銀行振り込み ジャパンネット銀行 本店営業部
普通預金 口座番号7977880
株式会社トータル・イマージョン
ワークショップ・マルチパス利用 1日ワークショップ1回分に換算
(DVD郵送サービスやオプション商品を選択された場合、および同居家族割引ご利用の場合には選択できません。
また、本ワークショップお申し込み前にワークショップ・マルチパスを購入しており、本ワークショップの申込に必要な
パスの枚数および有効期限が残っている事が必要です。)
■クレジットカード情報
(お支払い方法がクレジットカードの場合は必ず入力してください)
カードの種類
カード番号
(半角4桁ずつ)
カード名義(半角英字)
名: 姓:
カード有効期限
西暦
一括・分割払い
一括払いのみとさせていただきます。

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免責事項
(以下をよくお読みのうえ、同意する場合には□をクリックしてチェック印を入力してください)

免責事項に同意しない場合お申し込みできません

  • 機器の管理については万全を期しておりますが、ビデオ撮影やビデオファイルのWebサイトへの掲載およびDVDの作成を保証するものではありません。機器の不具合などにより撮影できない場合、また撮影ファイルがWebサイトより参照できない場合やDVDとして作成および送付できない場合、当社は責任を負いかねますのでご了解ください。
  • お客様がお申し込みになる段階で最少催行人数に達していない場合、お申し込み時点および実施1ヶ月前、実施2週間前に最少催行人数に達しているかどうかを報告いたします。最少催行人数に達していない場合には、キャンセルとなる場合もありますので交通機関や宿泊施設の予約は弊社からのご連絡に従い予約していただければ幸いです。
    なお催行中止となった場合、お客様がご利用となる交通機関や宿泊場所に関するキャンセル料については減免とさせていただきますので予めご了承ください。
    なおクレジットカードによるお支払いの場合、催行が確定した段階で、事前発送するオプションを除く参加料金の決済を行います。
  • 申し込みが最少催行人員に満たないとき、ワークショップを中止する場合があります。ワークショップが中止となる場合については、別途定めた方法により払い戻しを行います。
  • ワークショップ・マルチパスをご利用の場合、本ワークショップお申し込み前にワークショップ・マルチパスを購入しており、本ワークショップの申込に必要なパスの枚数および有効期限が残っている事が必要です。
 私は上記免責・承諾事項について了解しました。
下のボタンをクリックするとお申し込みが確定します。