プライベートワークショップ(松戸)
お申し込みフォーム

このページはSSL対応となっており、入力された情報は暗号化され送信されますのでご安心ください。

■お客様の情報
(該当する項目は全て入力してください)

お名前
姓: 名:

よみがな
姓: 名:

生年月日
西暦 年 月 
(旅行傷害保険の申請に必要です。また未成年者の場合は保護者の同意書が必要です。)

性別
男性 女性
(旅行傷害保険の申請に必要です)

身長
センチ(泳ぎの効率測定に必要です)

電子メールアドレス


(確認のためもう一度)

FAX番号

(電子メールがない場合のみ:半角で03-1234-5678のように)


■ご住所(全て入力・選択してください)

郵便番号
-(半角)

都道府県

市区町村番地等

電話番号

(半角で03-1234-5678のように)


■同伴者様の情報(ペアでご参加の場合は全て入力してください)

お名前
姓: 名:

よみがな
姓: 名:

生年月日
西暦 年 月 
(旅行傷害保険の申請に必要です。また未成年者の場合は保護者の同意書が必要です。)

性別
男性 女性
(旅行傷害保険の申請に必要です)

身長
センチ(泳ぎの効率測定に必要です)

続柄

(お申込者から見て、子、妻、夫、父、母、等)


■ワークショップ開催場所
TIスイムサロン松戸(千葉県松戸市)

■ご希望日時
第一希望

第二希望

■お支払い料金(消費税込み)
(いずれかをお選びください)

54,000円 標準価格(シングル)
81,000円 標準価格(ペア)
48,600円 プライベートWSまたはC&C参加者(シングル)
72,900円 プライベートWSまたはC&C参加者(ペア)
51,300円 その他のWS参加者(シングル)
76,950円 その他のWS参加者(ペア)

■宿泊について
このフォームでのお申し込みはレッスンのみが対象となります。
宿泊をご希望の場合には、プール周辺の宿泊施設へお客様ご自身でお申し込みください。


■お支払い方法(いずれかをお選びください)

クレジットカード 下の欄もご入力ください。
銀行振り込み ジャパンネット銀行 本店営業部
普通預金 口座番号7977880
株式会社トータル・イマージョン

お支払い方法が銀行振り込みをご指定で、標準価格以外の割引価格でお申し込みのお客様は、
お支払金額確定後弊社より電子メールでお知らせ致します。
メールをご確認後2日以内に以下の口座に参加費用全額をお振り込みください。

■クレジットカード情報
(お支払い方法がクレジットカードの場合は必ず入力してください)

カードの種類

カード番号
(半角4桁ずつ)

カード名義(半角英字)
名: 姓:

カード有効期限
西暦

一括・分割払い
一括払いのみとさせていただきます。


■トータルスイムマガジンの購読
(購読されない場合はチェックをオフにしてください)
「トータルスイムマガジン」を購読する(無料)

トータルスイムマガジンは、トータル・イマージョンが発行するWeb&電子メールマガジンです。
ラクに、長く、きれいに、速く泳ぐために役に立つ情報をお届けします。(非定期発行)


■免責事項
(以下をよくお読みのうえ、同意する場合には□をクリックしてチェック印を入力してください)

免責事項に同意しない場合お申し込みできません

  • お支払いが完了(入金確認またはカード決済)した順番で、ご希望枠を確定し電子メールでお知らせ致します。
  • 同じご希望枠で複数のお申し込みがあった場合次の優先順位で確定します。1)振り込みによる入金確認、2)お申込時刻、3)カード決済
  • 平日の営業時間終了後、および、土日祝日にお申し込みの場合、予約確定業務は翌営業日に行います。
  • 料金お振り込みの確認後、第一希望、第二希望ともに先約が入っていた場合には弊社よりご連絡致します。
  • イベントが中止となる場合については、別途定めた方法により払い戻しを行います。
 私は上記免責・承諾事項について了解しました。

※マルチパス、ポイントによるクーポンはご利用いただけません。

下のボタンをクリックするとお申し込みが確定します。