夏休み子供短期教室
お申し込みフォーム

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■お子様(受講者)の情報
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お名前
姓: 名:

よみがな
姓: 名:

生年月日
西暦
(旅行傷害保険の申請に必要です。)

性別
男性 女性
(旅行傷害保険の申請に必要です)

身長
センチ(泳ぎの効率測定に必要です)

■保護者様の情報
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(電子メールがない場合:半角で03-1234-5678のように)


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郵便番号
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都道府県

市区町村番地等

電話番号

(半角で03-1234-5678のように)


■開催日と場所

 2018年8月1日(水)、2日(木)、3日(金)の3日間 10時〜
   TIスイムサロン船堀(東京都江戸川区)

■お支払代金(消費税込み)

 19,440円 (一人で受講)

 16,200円 (友達割引:兄弟姉妹、または、友達同士で受講)
   兄弟姉妹または友達のお名前

   (友達割引を選択の場合お名前をフルネームで入力してください)


■お支払い方法
(いずれかをお選びください)

クレジットカード 下の欄もご入力ください。
銀行振り込み ジャパンネット銀行 本店営業部
普通預金 口座番号7977880
カ)トータル・イマージョン

■クレジットカード情報
(お支払い方法がクレジットカードの場合は必ず入力してください)

カードの種類

カード番号
(半角4桁ずつ)

カード名義(半角英字)
名: 姓:

カード有効期限
西暦

一括・分割払い
一括払いのみとさせていただきます。


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