TIメンター・コース お申し込みフォーム

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■お客様の情報(該当する項目は全て入力してください)

 

 
お名前 姓: 名:
(よみがな) 姓: 名:
生年月日 西暦
性別 男性 女性
身長 センチ(泳ぎの効率を将来測定するために使用します)
電子メールアドレス  
(確認のためもう一度)
■ご住所(全て入力・選択してください)
  郵便番号 - (半角)
都道府県
市区町村番地等
電話番号 (半角で03-1234-5678のように)
■研修費用
 
 21,600円(消費税込み):TIメンター・コース
■お支払い方法(いずれかをお選びください)
 
  クレジットカード 下の欄もご入力ください。
  銀行振り込み ジャパンネット銀行 本店営業部
普通預金 口座番号7977880
株式会社トータル・イマージョン
■クレジットカード情報(お支払い方法がクレジットカードの場合は必ず入力してください)
カードの種類
カード番号 (半角4桁ずつ)
カード名義 名:(半角英字) 姓:(半角英字)
カード有効期限 西暦
一括・分割払い 一括払いのみとさせていただきます。
同意・承諾事項(以下をよくお読みのうえ、同意する場合には□をクリックしてチェック印を入力してください)

以下に同意・承諾しない場合お申し込みできません

  • 私(申込者)は、下記に定める受講環境を満たていします。
    −PDFファイルを添付したメールを受信できる。
    −指定された場所からPDFファイルをダウンロードすることができる。
    −PDFファイルを開いて内容を確認できる。
    −PDFファイルに情報を入力して返信できるか、FAXで送信できる。
    −ウェブサイトにアクセスしてビデオが再生できる。
    −ウェブサイト上のフォームに入力できる。
  • ドライランドの確認でビデオ通話を選択する場合は、Skypeのアカウントを所有しています。ビデオ通話を選択しない場合は、ドライランドをビデオ撮影してファイル送信します。
  • 秘密情報の取り扱いに関する覚書に必要事項を入力して返信します。
  • カード決済後または銀行振込後はキャンセルおよび払い戻しができないことを了解します。
  • TIメンター認定の期間は上記覚書の提出より3カ月であることを了解します。
 私は上記について同意・承諾します。

下のボタンをクリックするとお申し込みが確定します。