オーシャンスイム練習会申し込みフォーム

このページはSSL対応となっており、入力された情報は暗号化され送信されますのでご安心ください。

■お客様の情報
(該当する項目は全て入力してください)
お名前 
姓: 名:
よみがな
姓: 名:
生年月日
西暦 年 月 
(旅行傷害保険の申請に必要です。また未成年者の場合は保護者の同意書が必要です。)
性別
男性 女性
(傷害保険の申請に必要です)
身長
センチ(泳ぎの効率測定に必要です)
電子メールアドレス
(確認のためもう一度)
FAX番号
(電子メールがない場合のみ:半角で03-1234-5678のように

■ご住所
(全て入力・選択してください)
郵便番号
- (半角)
都道府県
市区町村番地等
電話番号
(半角で03-1234-5678のように)

■練習会場所と日時
東京(代々木):国立代々木競技場・インドア50(6月10日12時30分〜)
■お支払い方法
(いずれかをお選びください)
現金払い(4,000円) 当日会場で受付時にお支払いください。
オーシャンスイム練習会用回数券(2回分) 事前にご購入ください。
トータルスイムマガジンの購読
(購読されない場合はチェックをオフにしてください)
「トータルスイムマガジン」を購読する(無料)
トータルスイムマガジンは、トータル・イマージョンが発行するWeb&電子メールマガジンです。
ラクに、長く、きれいに、速く泳ぐために役に立つ情報をお届けします。(非定期発行)
下のボタンをクリックするとお申し込みが確定します。